醫療費25萬，「實支實付」竟只賠20萬！

醫療費25萬，「實支實付」竟只賠20萬！一個案例看：想獲全額理賠，合約要有「這項條款」

https://wealth.businessweekly.com.tw/GArticle.aspx?id=ARTL000109897&p=0

自費25萬，實支實支只理賠20萬？

上述爭議是條款中的一個小細節，在討論這個問題之前，我們得先了解實支實付的保障內容為何。

實支實付的保障內容？

實支實付顧名思義就是看實際醫療花費支出多少，去計算理賠金額（但不是所有花費都可以申請，得視條款跟使用花費項目而定）。

圖片來源：淺談保險觀念

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醫療費用（又稱醫療雜費）

主要給付範圍廣泛，包括：醫師指示用藥、血液或血漿、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費或特殊材料（例如心臟支架）等。

以醫療費用10萬元為範例說明：

醫療花費8萬，理賠金額為8萬（限額內理賠）
醫療花費15萬，理賠金額為10萬（最高限額為主）

在明白實支實付的保障內容之後，就可以進入主題了（不清楚的朋友請參考這篇：實支實付保障範圍：示範條款說明）。

前情提要：

小明買了實支實付，額度為20萬。

第一次住院自費15萬，出院後隔一個禮拜，又因為併發症再次入住同一間醫院，這次又自費了10萬。結果申請理賠的時候，保險公司只願意理賠20萬，這到底是怎麼回事呢？

住院花費統計如下：

實支實付額度為20萬

第一次住院：自費15萬
第二次住院：自費10萬
合計：25萬

保險公司理賠金額：20萬

咦，這樣就奇怪了，實支實付不是應該在額度裡面要全賠嗎？

第一次住院15萬，在額度內要理賠15萬
第二次住院10萬，在額度內也要理賠10萬才對

自費總計是25萬，為何保險公司只賠20萬？這點就要回到條款來解釋了。

示範條款中的「同一次住院」規定

先來看到示範條款的規定

圖片來源：淺談保險觀念

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大仁白話翻譯上面那段話：

如果你出院後14天內再次住院，實支實付的額度要合併計算。

也就是說雖然實支實付的理賠在額度內可以填補（例如額度10萬，花8萬賠8萬），但如果是出院後14天內又住院，這時就要跟之前的花費合併為同一個額度。

但如果前面花了8萬，在14天內又住院，你的額度就剩下2萬而已。要第15天住院，額度才會又從10萬開始重新計算。

「額度合併」需達到三個條件

（1）同一疾病或傷害（含併發症）
（2）出院後14天內再次住院
（3）同一間醫院

以上三個條件需要同時符合，才會達成示範條款中的合併計算。

舉例一：因高血壓住院長庚，出院後7天又因為車禍住院長庚

（1）不符合，同一疾病
（2）符合，14天內住院
（3）符合，同一間醫院

此時額度不會合併，兩者分開計算。

舉例二：因高血壓住院長庚，出院後7天同樣高血壓住院榮總

（1）符合，同一疾病
（2）符合，14天內住院
（3）不符合，因為不同間醫院

此時額度一樣不會合併，兩者分開計算。

舉例三：因高血壓住院長庚，出院後7天同樣高血壓住院長庚

（1）符合，同一疾病
（2）符合，14天內住院
（3）符合，同一間醫院

此時三個條件都有達成，額度合併計算。

可挑選「同一間醫院」條款文字的實支實付

BUT！條款最細節的就是這個BUT！

針對（3）「同一醫院」條款，保險公司可以選擇要或不要。但得反應在費率上面（不過大仁看不太出來差在哪裡就是了）

所以市面上目前的實支實付分為兩種：

第一種：上面三者皆有
第二種：把「同一醫院」刪除（大多為此種條款）

所以你會發現，條款中有「同一醫院」保障範圍比較廣。

例如你的實支實付額度只有10萬，但在第一次住院已經花光10萬了。14天內又住院若選擇「不同醫院」，此時額度就可以重新計算，不必扣除先前的花費金額。

圖片來源：淺談保險觀念

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但如果是沒有「同一醫院」的實支實付條款，只要符合「同一疾病或傷害」跟「14天內住院」，額度就要合併計算了。

因為不管住哪個醫院，只要「同一疾病+14天內」就是合併。這類的條款在面對14天內已經把額度花光的情況比較吃虧。

圖片來源：淺談保險觀念

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平心而論，若在A醫院治療得好，大多數人也不會忽然跑到B醫院治療。但面對錢的問題，有時候我們也沒有太多的選擇。此時若是「同一醫院」條款的實支實付，則會在走投無路時多一個選項。

為什麼自費25萬，卻只賠20萬？

回頭再看大仁開頭的問題，你就會了解了。

因為是在14天內的「同一次住院」，所以必須扣除先前理賠過的。額度20萬裡賠第一次住院15萬，接下來14天內再住院只剩下5萬的額度而已。

如果是在第15天以後住院，或是因為其他的原因住院，此時的額度才會變成分開計算。或是有「同一醫院」條款的實支實付，又選擇別間醫院，此時額度也會分開計算。

為什麼要規定14天重新住院就得合併計算？

這可能跟健保也有關連性，可以參考（這篇）。

如果14天內因為同一個疾病又住院，可能是處理不當或是其他原因。正常的話不會短時間內又因為同一個疾病住院的（可能沒治療好，或不該出院）。

同時也可能是預防有心人士刻意用「出院又住院」，讓實支實付或醫療險重新計算額度的刻意作法（以上僅為大仁自己的猜想，並無任何依據）。

結論

大仁分享這個條款細節並非要大家都去選擇有「同一醫院」條款的醫療險。因為在市面上目前此種條款的商品數量非常少，可選擇的不多。

而是希望大家可以去了解「同一次住院」所帶來的限制。以及「同一醫院」所擁有的另一種選擇。

以上，有機會大仁再跟大家分享其他條款眉角。